Pflege von Mensch zu Mensch
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Schmerzen

Die folgenden Informationen sind dem Ratgeber „Gute Pflege im Heim und zu Hause – Pflegequalität erkennen und einfordern“ der Verbraucherzentrale Bundesverband e.V., Berlin 2008 entnommen und dienen als Information gemäß Expertenstandard „Expertenstandard Schmerzmanagement“.

Schmerzen ernst nehmen

Schmerz ist ein besonderes Thema. Schmerz an sich ist keine Krankheit. Vielmehr sind Schmerzen natürliche Funktionen und Reaktionen des Körpers auf verschiedene Störungen. Dadurch ist Schmerz häufig sinnvoll, wenn er beispielsweise dazu führt, dass man einen verstauchten Fuß möglichst ruhig hält oder sich, ausgelöst durch Schmerz, in eine ärztliche Behandlung begibt. Es gibt auch einen Zustand, bei dem Schmerz keine krankhafte Veränderung ist, sondern einen wesentlichen Prozess im menschlichen Leben begleitet: die Geburt. Wenn Schmerzen als Folge einer Krankheit oder Operation auftreten, ist die gezielte Behandlung der Schmerzen neben der Therapie der Grunderkrankung von besonderer Bedeutung. Schmerzen haben direkte Auswirkungen auf andere Körperfunktionen, durch die eine Heilung nach einer Operation verzögert werden kann. Schmerzen führen dazu, dass man automatisch eine Haltung einnimmt, bei der sie weniger stark erscheinen. Eine solche Schonhaltung verstärkt aber - vor allem bei älteren Patienten - das Auftreten von Druckgeschwüren, Versteifungen der Gelenke und andere schwerwiegende Komplikationen. Auch die psychische Belastung kann, vor allem bei Schmerzzuständen über einen längeren Zeitraum, gravierende Folgen haben. Angefangen von Schlafstörungen, über Angstzustände bis hin zu Depressionen und Selbstmordgedanken sind Schmerzen ein ernst zu nehmendes Problem für die Betroffenen. Für das Gesundheitssystem bedeuten schlecht behandelte Schmerzzustände immer auch höhere Kosten, durch eigentlich unnötige Krankenhaus-Wiederaufnahmen, verzögerte Heilung und Folgeerkrankungen. Lange Jahre war der Schmerz allerdings nur Nebenprodukt einer Erkrankung und wurde eher unsystematisch mitbehandelt. Dies hat sich in den vergangenen Jahren mehr und mehr geändert. Auch bei der aktuellen Diskussion über den Umgang mit unheilbar erkrankten Menschen und Sterbehilfe spielt das Thema Umgang mit starken Schmerzen eine Rolle. Auch wenn Schmerzen in der Regel Folge und Anzeichen einer grundlegenden Erkrankung oder Verletzung sind, kennt man in der Medizin heutzutage auch den Begriff der eigenständigen Schmerzkrankheit. Hierbei handelt es sich häufig um langjährige, chronische Schmerzzustände, die sich im Laufe der Krankheitsgeschichte verselbständigt haben und nicht mehr durch Ursachenbekämpfung in den Griff zu kriegen sind.

Wie misst man Schmerz?

Schmerz ist etwas, das man fühlt. Die Stärke von Gefühlen kann man aber nicht direkt und objektiv beobachten oder messen. Es ist deshalb unmöglich zu sagen, ob Patient A schlimmere Schmerzen hat als Patient B. Für die Einschätzung von Schmerz sind aus diesem Grund - neben dem Verhalten - die eigenen Angaben der Betroffenen von wesentlicher Bedeutung. Schmerz kann sich durch einen erhöhten Blutdruck, andere Änderungen der Körperfunktion und in einem veränderten Verhalten der betroffenen Personen zeigen, zum Beispiel Schonhaltung. Dadurch erhält man Hinweise auf das Vorliegen von Schmerz. Für eine gezielte Einschätzung sind diese Aussagen jedoch sehr ungenau, so dass, wenn immer möglich, die eigenen Aussagen der Betroffenen einer Fremdeinschätzung vorzuziehen sind. Für die genaue Einschätzung der Stärke des Schmerzens werden sogenannte Schmerzskalen verwendet. Hier finden häufig Modelle Verwendung, die aus einer Linie bestehen, die am einen Ende die Schmerzfreiheit und am anderen Ende den stärksten vorstellbaren Schmerz symbolisiert. Zwischen diesen beiden Extrempunkten können die Betroffenen dann die Stärke des Schmerzes einordnen. Es gibt verschiedene Variationen dieser Skala, die aber alle nach dem gleichen Prinzip arbeiten.

Stärkste vollstellbare Schmerzen

Diese Art der Einschätzung ist vor allem deshalb wichtig, weil man anhand der eingetragenen Werte genau feststellen kann, ob es im Verlauf der Behandlung gelungen ist, die Schmerzen zu verringern. Zudem hilft es den an der Therapie beteiligten Personen, sich ein genaues Bild über die Schmerzen zu machen, um die optimalen Behandlungsmaßnahmen festzulegen. Dazu gehört auch, dass genau festgehalten wird, zu welchen Tageszeiten, ob im Ruhezustand oder bei Aktivität die Schmerzen auftreten und wie der durchschnittliche Schmerz im Tagesverlauf ist. Schmerz ist allerdings ein sehr komplizierter Vorgang und lässt sich nicht nur auf die Stärke beschränken. Für eine umfassende Einschätzung des Schmerzgeschehens ist es daher in der Regel erforderlich, sämtliche Aspekte des Schmerzes möglichst genau zu erfassen. Zu den Einschätzungskriterien gehören folgende Gesichtspunkte: Wie häufig und wie genau die Einschätzung von Schmerzen zu erfolgen hat, hängt in großem Ausmaß von der individuellen Situation der Betroffenen ab. Bei akuten Schmerzen, die nur Stunden oder Tage andauern (zum Beispiel nach einer Operation), sind die Messungen häufiger vorzunehmen. Gleiches gilt, nachdem Schmerzmittel eingenommen wurden, um den Effekt in Abhängigkeit vom zeitlichen Verlauf bewerten zu können. Eine neue Einschätzung ist nötig, wenn Patienten sich mit neuen oder stärker gewordenen Schmerzen melden. Bei Schmerzprozessen, die über Wochen oder Monate gehen, müssen individuelle Zeiträume geplant werden, um im Verlauf auch eine Anpassung der Therapie zu ermöglichen.

Schmerzeinschätzung bei älteren Menschen und Kindern

Die Gruppe der älteren Menschen ist bei der Betrachtung des Problems Schmerz noch einmal gesondert zu betrachten. Dies liegt daran, dass diese Personengruppe besonders häufig von Schmerzen betroffen ist bei gleichzeitig schlechterer Versorgung mit Schmerzmitteln. Die Gründe dafür liegen zum Teil im Alterungsprozess. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, eine schwere und mit Schmerzen verbundene - zum Teil auch chronische - Krankheit zu bekommen. Hier spielen vor allem Krebserkrankungen und Krankheiten eine Rolle, die mit dem Verschleiß des Bewegungsapparates einhergehen. Fälschlicherweise besteht zuweilen die Ansicht, dass Schmerzen zu einem normalen Alterungsprozess dazugehören. Dies ist nicht der Fall. Eine weitere Besonderheit besteht bei Menschen, die aufgrund einer Erkrankung oder Behinderung eine geistige Einschränkung haben (zum Beispiel bei einer Demenz). Häufig können diese Personen nicht mehr in vollem Umfang auf Fragen antworten oder haben starke Einschränkungen im Erinnerungs- und Denkvermögen. Studien zeigten, dass aber auch bei dieser Personengruppe die Selbsteinschätzung (durch Befragung) einer Fremdeinschätzung vorzuziehen ist. Trotzdem scheint die Fremdeinschätzung, etwa durch geschulte Angehörige und durch Pflegepersonal, eine wichtige Ergänzung zu sein, gerade bei Betroffenen, die sich gar nicht mehr verständigen können. An dieser Stelle ist die Beobachtung des Verhaltens von Bedeutung, wobei es zum Teil auf das Erkennen von Änderungen im Verhalten ankommt. Beispielsweise ist eine in Falten geworfene Stirn für sich betrachtet nicht unbedingt eine Auffälligkeit. Tritt dies jedoch bei einem Menschen auf, der ansonsten in der Regel einen gelassenen Gesichtsausdruck hat, und lässt sich keine Situation erkennen, die diese Verhaltensänderung erklärt, kann dies mit Schmerzen zusammenhängen. Voraussetzung ist, dass der Mensch sich verbal nicht mehr äußern kann. An diesem Beispiel wird verständlich, wie wichtig die Einschätzung und Beobachtung der Betroffenen durch Menschen sein kann, die mit dem Verhalten des Betroffenen sehr vertraut sind. Dies können Angehörige, aber auch das Pflegepersonal sein. Bei Menschen, die bewusstlos oder im Wachkoma sind, ist es besonders schwierig, die Schmerzempfindung einzuschätzen, da hier keine Kommunikation möglich ist und nur in sehr eingeschränktem Umfang (wenn überhaupt) Verhalten beobachtet werden kann. Dabei darf man keineswegs davon ausgehen, dass Menschen im Koma kein Schmerzempfinden haben. Untersuchungen und Erfahrungsberichte von Menschen, die nach einem Komazustand das Bewusstsein wiedererlangt haben, weisen darauf hin, dass auch in diesem Zustand Schmerz empfunden wird. Ähnliche Schwierigkeiten gibt es bei der Beurteilung von Schmerzzuständen im Kindes- oder Säuglingsalter. Man geht davon aus, dass sich die Fähigkeit, Schmerzreize zu empfinden, schon während der Schwangerschaft entwickelt und somit schon bei Neu- und Frühgeborenen vorhanden ist. Die Fähigkeit, sich über Schmerzen zu äußern oder auch Schmerzen differenziert zu beschreiben, entwickelt sich jedoch erst im Laufe der Zeit. Für die Erfassung von Schmerzen bei Früh- und Neugeborenen gibt es gerade im Bereich der Intensivpflege von medizinisch-pflegerischer Seite spezialisierte Skalen. Allerdings ist auch hier eine individuelle Gesamteinschätzung auf der Grundlage des Verhaltens der Säuglinge wichtig. Diese Einschätzung bleibt bis zum Ende des dritten Lebensjahres von grundlegender Bedeutung. Zwischen dem dritten und vierten Lebensjahr kann dann das Ausmaß der Schmerzen schon anhand einfacher Skalen, die auf Bildern basieren, durch die Kinder selbst eingeschätzt werden. Ab dem fünften Lebensjahr aufwärts können dann in Abhängigkeit vom Verständnisvermögen des Kindes auch die Skalen angewendet werden, die bei Erwachsenen zum Einsatz kommen.

Wie können Schmerzen behandelt werden?

Sobald die differenzierte Schmerzeinschätzung erfolgt ist, muss die Frage geklärt werden, ob und wenn ja, wann und in welcher Form gegen die Schmerzen vorgegangen wird. Ob überhaupt behandelt werden muss, hängt im Wesentlichen von den Betroffenen selber und von der Stärke des Schmerzes ab. Auch mögliche Funktionseinschränkungen durch den Schmerz sind hinweisgebend für eine Entscheidung. Bei der Behandlung, die immer multiprofessionell (= verschiedene Berufsgruppen sind beteiligt) erfolgen soll, unterschiedet man zwischen der medikamentösen Therapie und nicht-medikamentösen Maßnahmen. Letztere sind dabei immer als Ergänzung zur Gabe von Schmerzmedikamenten zu sehen. Die Therapie mit Medikamenten folgt dabei immer festgelegten Prinzipien. Die Schmerzmittel werden nach den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ausgewählt.

Auswahl der Schmerzmittel nach dem WHO-Stufenplan

Schmerzmittel werden bei der Behandlung in Abhängigkeit von der Stärke des Schmerzes in drei Stufen angepasst:
- leichte Schmerzen - Einsatz von nicht-morphinähnlichen Substanzen,
- mittlere Schmerzen - Einsatz von leichten, morphinähnlichen Substanzen; gegebenenfalls in Kombination mit nicht-morphinähnlichen Substanzen,
- starke Schmerzen - Einsatz von stark wirksamen, morphinähnlichen Substanzen; gegebenenfalls in Kombi-nation mit nicht-morphinähnlichen Substanzen.


Individuelle Dosierung mit Verlaufskontrolle

Die Dosis wird individuell bestimmt, indem man mit einer Mindestmenge anfängt und diese je nach Bedarf steigert. Hier hat die erneute Einschätzung des Schmerzes einen besonderen Stellenwert. Bei einer neu angefangenen Therapie oder wenn die Dosis geändert wurde, sollte sie etwa 60 Minuten nach der Einnahme erfolgen. Werden die Arzneimittel über die Vene als Infusion verabreicht, soll die Einschätzung nach 30 Minuten erfolgen.
 
Verabreichen ohne zeitlichen Verzug und mit einem festen Zeitplan


Damit sich ein maximaler Schmerz nicht erst ausbilden kann und man davon ausgeht, dass Patienten sich häufig erst melden, wenn sie die Schmerzen nicht mehr aushalten können, hat die Gabe von Schmerzmitteln unverzüglich zu erfolgen. Empfehlenswert ist ein fester Zeitplan - abhängig von Schmerzursache und Dauer des Schmerzes -, damit im Körper immer eine gewisse Menge des Schmerzmittels wirksam ist. Dies ist vor allem für eine kontinuierliche und langfristige Therapie von Bedeutung.

Schmerzmittel


Vor allem bei der Behandlung von schwersten Tumor-schmerzen kann es notwendig sein, neben dem festen Behandlungsschema noch zusätzliche Schmerzmittel bei Bedarf zu verabreichen.


Örtliche Betäubung


Vor allem bei Operationen werden heutzutage immer häufiger als Alternative zur Vollnarkose örtliche Betäubungsverfahren eingesetzt. Dies hat in der Regel den Vorteil, dass sie zu weniger Komplikationen nach der Operation führen und weniger belastend für Herz- und Kreislauf sind. Geläufigste Verfahren sind die rückenmarksnahen Anästhesien (Anästhesie=Narkose), die umgangssprachlich auch als Rückenmarksnarkose bekannt sind. Daneben gibt es noch Methoden, bei denen Nervenbündel zum Beispiel im Schulterbereich direkt betäubt werden, so dass ein Bereich des Körpers schmerzunempfindlich wird. Zum Teil werden auch dünne Katheter in die Nähe der betreffenden Nervenbahnen gelegt, über die dann kontinuierlich ein Schmerzmittel gegeben werden kann. In manchen Fällen besteht so auch die Möglichkeit, dass Patienten ihren Schmerzmittelbedarf über eine Fernbedienung selbst steuern.


Einnahme von Schmerzmitteln


Auch im Krankenhaus ist die Gabe von Schmerzmitteln über den Mund (als Tablette) oder die Haut (zum Beispiel als Pflaster) zu bevorzugen, damit Patienten möglichst früh die Einnahme der Medikamente selbst durchführen können. Ausnahmen sind kurzzeitige Schmerzzustände oder Schmerzen nach einer Operation. Schmerzmittel sollten möglichst nicht in den Muskel gespritzt werden, da dieses Verfahren selbst schmerzhaft ist und außerdem die Medikamente verhältnismäßig langsam vom Körper aufgenommen werden.

Vorbeugen von Nebenwirkungen


Normalerweise können alle Medikamente auch Nebenwirkungen haben. Dies gilt auch für Schmerzmittel. Gerade morphinähnliche Mittel (sogenannte Opiate) können eine Reihe von Nebenwirkungen haben, die erkannt werden müssen. Zu den wichtigen Nebenwirkungen zählen:
- Verstopfung und Harnverhalt,
- Übelkeit und Erbrechen,
- Muskelzucken,
- eine Abflachung oder Einschränkung der Atmung.


Die Angst vor einer Abhängigkeit von Schmerzmitteln ist bei verantwortungsvollem Einsatz unbegründet. Im Gegenteil kann eine fehlerhafte Therapie, bei der auf sinnvolle Medikamente verzichtet wird, eine Verselbständigung der Schmerzen fördern.


Placebos nicht einsetzen


Als Placebo bezeichnet man ein Arzneimittel, welches zwar aussieht wie etwa eine normale Tablette, aber keinen Wirkstoff enthält. Allein die Erwartung von Patienten, ein wirksames Medikament zu bekommen, kann dazu führen, dass die Wirkung trotzdem eintritt. Diese Wirksamkeit ist bewiesen und hat nichts mit Einbildung zu tun. Leider konnte bislang noch nicht herausgefunden werden, weshalb diese Wirkung eintritt. Bekannt ist nur, dass die Erwartungshaltung eine entscheidende Rolle einnimmt. Nur wenn der Patient sich nicht bewusst ist, dass es sich um ein Placebo handelt, kann es wirken. In der Praxis ist aus diesem Grund die Verwendung ausgeschlossen, da die Anwendung ein Belügen des Patienten voraussetzen würde, welches zudem das Vertrauensverhältnis stark erschüttern kann.


Entlassungsplanung


Wichtig für eine effektive Schmerzbehandlung ist die Kontinuität. Nach einer Krankenhausentlassung oder bei der Verlegung in ein Pflegeheim muss sichergestellt werden, dass die eingeleiteten Maßnahmen möglichst ohne Unterbrechung weitergeführt werden. Dazu wird empfohlen, dem Patienten einen schriftlichen Plan mitzugeben, aus dem wichtige Besonderheiten im Rahmen der Schmerztherapie hervorgehen. Hierzu zählen die Bezeichnung der Medikamente inklusive der Häufigkeit der Einnahme, mögliche Nebenwirkungen, spezielle Vorsichtsmaßnahmen und die Nennung eines Ansprechpartners für Fragen zur Schmerzbehandlung.


Ergänzende nicht-medikamentöse Maßnahmen


Da Schmerz ein Phänomen ist, das durch Handlungen, die auf den psychosozialen Aspekt zielen, beeinflusst werden kann, sind ergänzende Maßnahmen immer Bestandteil einer Schmerzbehandlung. Bei vielen dieser Ansätze, die von der Anwendung von Wärmflaschen über Muskelentspannungsmaßnahmen bis zum Einsatz von Tieren (zum Beispiel in einem Hospiz) reichen, konnte die genaue therapeutische Wirkung im Rahmen bestimmter Schmerzbehandlungen noch nicht genügend untersucht werden. Man nimmt jedoch an, dass sich vieles positiv und lindernd auf die Schmerzsituation auswirkt und aus diesem Grund immer Teil einer umfassenden Therapie sein soll. In den vorhergegangenen Abschnitten wurde ausführlich beschrieben, wie das Problem Schmerz aus aktueller, pflegewissenschaftlicher Sicht gesehen wird. Von großer Bedeutung ist dabei in jedem Fall die Einschätzung von Schmerzzuständen. Nur wenn erkannt wird, dass Schmerzen vorliegen, kann entsprechend reagiert werden. Hier setzt auch der Expertenstandard mit den Vorgaben für die professionell Pflegenden an. Wichtigstes Ziel aller Maßnahmen des Standards-. Schmerzfreiheit oder aber Schmerzen, die aufgrund der Selbsteinschätzung der Betroffenen im Bereich der Schmerzskala höchstens drei von zehn Punkten erreichen.

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